Cirugía de la Parótida



El tratamiento quirúrgico de la parótida consiste, fundamentalmente, en la extirpación de dicha glándula (parotidectomía).

El objetivo en la parotidectomía es extirpar el tumor completamente, respetando la estética y la función.

Los dos aspectos fundamentales a tener en cuenta son la relación de la glándula con el nervio facial y las secuelas estéticas (hundimiento y cicatrices) que pueden quedar en el post-operatorio.

La elección del tratamiento dependerá del tipo de tumor, tamaño y localización, invasión de estructuras vecinas y estado de los ganglios linfáticos regionales.

En los tumores malignos puede ser necesario administrar Radioterapia post-operatoria de forma complementaria en algunos casos, como en tumores malignos de alto grado, márgenes de resección positivos, invasión perivascular o perineural, invasión de estructuras vecinas o metástasis en ganglios linfáticos cervicales.



TIPOS DE PAROTIDECTOMIA

  • Enucleación
  • Parotidectomía Superficial
  • Parotidectomía Total
  • Parotidectomía Radical (+/- vaciamiento ganglionar cervical)



Enucleación del tumor

La extirpación solamente del tumor era la técnica habitual hace unos años, pero se dejó de emplear por la alta incidencia de recidivas (el tumor volvía a salir).



Parotidectomía Superficial





Es la técnica de elección en la actualidad para la mayoría de los tumores benignos de la parótida, (como el adenoma pleomorfo, que es el más frecuente). También puede utilizarse en tumores cutáneos avanzados de la región temporal (sien) para extirpar los ganglios linfáticos regionales (linfadenectomía).

Consiste en la extirpación en bloque del lóbulo superficial de la parótida incluyendo en el mismo el tumor, identificando y conservando previamente todas las ramas del nervio facial. Al no manipular el tumor se evita la posible diseminación que ocurría con la enucleación.



Parotidectomía Total




Consiste en la extirpación completa de toda la glándula parótida, pero preservando el nervio facial.

Debe realizarse en los casos de tumores benignos localizados en el lóbulo profundo, adenoma pleomorfo recidivante, tumores malignos de bajo grado e incluso hay que valorarlo en tumores malignos de alto grado sin invasión del nervio facial.



Parotidectomía Radical

En este caso se extirpa completamente la glándula incluyendo el nervio facial.

Se reserva para casos tumores malignos que infiltren el nervio o estén en íntima relación con el mismo.

En ocasiones la invasión de estructuras vecinas (piel, mandíbula o base de cráneo…) hace necesaria ampliar la resección para extirpar el tumor con márgenes de seguridad. En estos casos es recomendable reconstruir el defecto inmediatamente en el mismo acto quirúrgico.



SECUELAS DE LA PAROTIDECTOMIA

Secuelas estéticas

La parótida es una glándula blanda, poco palpable en condiciones normales, pero que ocupa el espacio posterior a la rama vertical de la mandíbula. Cuando se extirpa la parótida queda una zona hundida entre mandíbula y el musculo esternocleidomastoideo que puede resultar bastante evidente (flecha grande).

Para evitarlo, una vez extirpada la glándula, reconstruimos el defecto con un colgajo de SMAS, que consiste en tapar el hueco remanente tensando la fascia que recubre la parótida y el músculo platisma del cuello.

Esta técnica puede utilizarse en todos los casos, salvo en pacientes con tumores malignos, en los que hay que asegurarse de que su empleo no ponga en riesgo la radicalidad de la resección oncológica.

Además, la incisión utilizada clásicamente deja una cicatriz visible en el cuello (flechas pequeñas). Nosotros preferimos emplear una incisión más estética, que queda escondida por detrás de la oreja y dentro del pelo, y que prácticamente es invisible al cabo de unos meses.

secuelas_esteticas



CASO 1


Paciente intervenido hace 20 años en otro centro por un tumor de Whartin derecho que acude a nuestra Consulta por aparición de un tumor del mismo tipo contralateral.

El tumor inicial se extirpó mediante la técnica clásica; en el lado derecho empleamos una incisión oculta y reconstrucción con un colgajo de SMAS, que reduce drásticamente las secuelas estéticas.


CASO 2



Paciente que acude a nuestra Consulta por un tumor benigno de parótida derecha (flecha). Se realiza la parotidectomía y se reconstruye la zona con un colgajo de SMAS, con lo que  prácticamente no se aprecian diferencias entre el lado sano y el lado operado. La cicatriz queda escondida y es prácticamente invisible.


CASO 3


Parotidectomia sano:operado 3

Paciente que acude a nuestra Consulta por un tumor benigno de parótida derecha. El tumor se extirpó mediante una parotidectomía superficial y el defecto se reconstruyó con un colgajo de SMAS.



CASO 4


Parotidectomia sano:operado 4

Paciente con tumor de parótida de 8 años de evolución que acude a nuestra consulta con una masa de gran tamaño en el lado derecho (flecha). Extirpación de tumor mediante parotidectomía superficial y reconstrucción con colgajo de SMAS.



CASO 5


Parotidectomia sano:operado 5

Paciente intervenida por tumor benigno de parótida derecha. Extirpación de tumor mediante parotidectomía superficial y reconstrucción con colgajo de SMAS. Excelente resultado estético, con prácticamente nulo hundimiento a nivel de la zona operada gracias al colgajo de SMAS. La cicatriz es casi inapreciable.



CASO 6


Parotida_Sano_operado

Extirpación de tumor benigno de parótida derecha mediante parotidectomía superficial y reconstrucción con colgajo de SMAS. Resultado a los 15 días de la intervención.

Al llevar el pelo muy corto se aprecia perfectamente la incisión realizada.



CASO 7

Parotidectomia sano:operado 6

Paciente intervenida por adenoma pleomorfo de parótida izquierda. Resultado al cabo de un año.

La utilización del colgajo de SMAS disimula el defecto producido por la falta de tejido parotídeo, evitando el hundimiento que aparece en los pacientes en los que no se utiliza esta técnica.



CASO 8

Parotidectomia sano:operado 7

Parotidectomía superficial izquierda por adenoma pleomorfo.

Las cicatrices son prácticamente invisibles y el resultado estético es excelente.



Secuelas funcionales

Pérdida de Sensibilidad Cutánea

Auricular Mayor

La pérdida de sensibilidad en el territorio del Nervio Auricular mayor es una secuela inevitable en la cirugía de parótida, porque las ramas distales de dicho nervio deben ser seccionadas para poder acceder al Nervio Facial.

La sensación resultante es de “acorchamiento”, similar a cuando nos ponen anestesia local, en la parte inferior de la oreja (marcada en verde en el dibujo). La movilidad de la cara no se altera, porque depende depende de otro nervio, el facial.

El tamaño de la zona afectada disminuye con el paso del tiempo, aunque no desaparece del todo.

En ocasiones, y dependiendo de la anatomía del nervio, es posible conservar una rama posterior, con lo que se consigue mantener la sensibilidad de la oreja.


POSIBLES COMPLICACIONES

La cirugía de la glándula parótida es una cirugía difícil que requiere un cirujano muy experimentado para minimizar el riesgo de complicaciones.

Sindrome de Frey

S de Frey cara

El Síndrome de Frey o sudoración gustativa o síndrome aurículo-temporal, es una complicación tardía relativamente frequente después de una parotidectomía (20-60%), que puede aparecer entre unos meses y el año después de la cirugía. Sin embargo, sólo cerca de un 10% producen molestias para el paciente.

Consiste en enrojecimiento y sudoración en la zona preauricular cuando se estimula la salivación, es decir, cuando se come, se ve comida o se piensa en ella.



Se produce por una reinervación aberrante por parte de las fibras parasimpáticas colinérgicas que estimulan la producción de saliva por la glándula parótida.

Al realizarse la disección, estas fibras son seccionadas y, al ponerse en contacto con la piel, pueden conectar con las fibras simpáticas que inervan los vasos de la piel y las glándulas sudoríparas.

El resultado es que, cuando el cerebro emite la orden para que la parótida produzca saliva, la señal llega a las glándulas sudoríparas de la piel.

La inyección intradérmica de toxina botulínica A es un método efectivo para controlar los síntomas de sudoración y enrojecimiento presentes en el síndrome de Frey.

S. de Frey letras 2

Sialocele y Seroma

El Sialocele es una colección de saliva que se acumula bajo la piel en el post-oeratorio inmediato como una masa blanda y no dolorosa.

El Seroma es clínicamente igual, pero con menor contenido en Amilasa, pero en la práctica no tiene más importancia.

El tratamiento consiste en evacuar el líquido mediante una simple punción y aplicar luego un vendaje compresivo.

Fístula Salival

Consiste en la salida de saliva a través de la herida en el post-operatorio inmediato, y es una complicación poco frecuente, que aparece aproximadamente en un 3 % de los casos de parotidectomías subtotales.

Habitualmente son auto-limitadas, y desaparecen espontáneamente en pocas semanas.

En raras ocasiones, la fístula no se cierra durante meses y se cronifica. Las fístulas salivales crónicas presentan alteraciones en la piel circundante (enrojecimiento, fibrosis…) debidas a la acción irritativa de la saliva.

Las fístulas crónicas pueden tratarse mediante Cirugía (realizar una parotidectomía total extirpando todos los restos glandulares presentes), Radioterapia a dosis bajas o inyección de Anticolinérgicos.

Neuroma del Nervio Auricular Mayor

Un neuroma es un engrosamiento del muñón de un nervio seccionado, que se hace doloroso a la presión.

La sección del nervio auricular mayor durante la parotidectomía puede dar lugar, en aproximadamente un 3,8 % de los casos, a un nódulo menor de 1 cm, localizado en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.

El tratamiento consiste en extirpar el neuroma, lo que permite, además, descartar que se trate de una recidiva del tumor original

Lesión del Nervio Facial

La lesión del Nervio Facial es la complicación más importante que puede suceder en una cirugía de la parótida.

La experiencia del cirujano es fundamental para resecar la parótida, identificando y preservando todas las ramas del nervio, y evitando la parálisis de sus ramas.

  • Lesiones transitorias: se han descrito parálisis temporales de alguna rama del nervio facial en entre un 5 y un 40% de los estudios publicados, que suelen recuperar en unos pocos meses.
    Son más frecuentes en parotidectomías totales, en las que puede producirse un estiramiento de una rama al extirpar el tejido glandular del lóbulo profundo, o si el crecimiento del tumor desplaza alguna de las ramas.


  • Parálisis permanentes: las lesiones permanentes del nervio son mucho menos frecuentes en los casos de tumores benignos.
    La frecuencia aumenta en los casos de reintervenciones por recidivas tumorales, porque es mucho más difícil separar las ramas de la fibrosis cicatricial o del tumor, y en los tumores malignos, porque a veces se requiere seccionar una rama para poder extirpar el tumor completamente.

Recidiva Tumoral

La recidiva consiste en la reaparición del tumor tiempo después de su extirpación, y es una de las complicaciones tardías más temidas en los tumores de parótida.

Tumores Benignos

En los tumores benignos, la recurrencia del adenoma pleomorfo cuando se trata mediante parotidectomía es menor del 1%; sin embargo, cuando se realizaban enucleaciones podía ser de hasta el 30-50%, por lo que esta técnica ya no se realiza.

La mayoría de los casos de adenoma pleomorfo recidivado son multicéntricos, es decir, suele haber más de un nódulo presente. Por este motivo, el tratamiento consiste en extirpar todo el tejido glandular remanente (parotidectomía total) preservando las ramas del facial; la intervención es mucho más complicada, y aumenta mucho el riesgo de lesión del nervio respecto a la cirugía primitiva.

Tumores Malignos

Los tumores de parótida mas propensos a recidivar son los tumores malignos. La posibilidad de recidiva es mayor cuanto más avanzado sea el estadío tumoral y cuanto mayor sea el grado de maligndad histológico.

En los tumores malignos hay que hacer un seguimiento del paciente durante muchos años, en particular con el carcinoma adenoide quístico, ya que puede presentar recidivas muchos años después de la cirugía.

El tratamiento complementario con Radioterapia Post-Operatoria reduce el riesgo de recidivas de tumores malignos.

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